Daños especiales, multiplicadores y las palabras que de verdad usan las leyes

¿Cuánto vale mi reclamación? es la pregunta que esta página existe para recibir, y no va a responderla. Ni con una cifra, ni con una horquilla, ni con un promedio, ni con una regla de bolsillo disfrazada de aritmética. Esa negativa no es modestia. Es que el material que cualquiera puede abrir — leyes, reglamentos, normas propias de los supervisores — contiene un método y, en algunos mercados, un baremo, y en ninguna parte el precio del caso de una persona concreta.

Lo que sí contiene es un vocabulario. La confusión sobre este asunto es un problema de vocabulario disfrazado de números, así que los términos van primero, cada uno con las palabras del instrumento que lo definió.

El método sin autor

El modelo popular aparece al minuto de buscar. Se suman las facturas médicas y los ingresos perdidos — los daños especiales — y se aplica a ese total un factor para llegar a la cifra del dolor y el sufrimiento. Se dice que el factor es pequeño para una lesión leve y mayor para una grave.

Enunciado con justicia, tiene dos virtudes: es aritmética y se recuerda. Su defecto cuesta más verlo. No tiene autor. Nada en el sistema español de valoración, en la legislación de baremo de Inglaterra y Gales, en la ley de prestaciones de Minnesota ni en ninguno de los dos instrumentos sobre prácticas desleales leídos aquí define ese factor, fija su valor o describe siquiera la práctica. Dos legisladores han escrito un sistema de valoración entero en la ley. Ninguno de los dos funciona así. Las páginas que sí publican una cifra son, con una constancia llamativa, páginas que venden representación letrada.

El perjuicio patrimonial, desde una ley que lo desglosa

La ley de prestaciones obligatorias de primera parte de Minnesota sirve aquí no porque sus límites viajen — no viajan — sino porque define por separado cada concepto de pérdida económica, con su propia prueba.

Las prestaciones por gasto médico son todos los gastos razonables por servicios necesarios médicos, quirúrgicos, dentales, quiroprácticos y de rehabilitación, y por los servicios hospitalarios, de cuidados prolongados y de enfermería, en una lista que sigue por los dispositivos protésicos, los medicamentos con receta, el transporte y la traducción. Dos adjetivos hacen el trabajo, razonable y necesario, y se refieren a cosas distintas.

La pérdida de ingresos es la pérdida de ingresos brutos presentes y futuros por la imposibilidad de trabajar causada de modo próximo por la lesión no mortal. Incluye expresamente los costes en que incurre quien trabaja por cuenta propia para contratar personal sustituto que realice las tareas necesarias para mantener el ingreso, y excluye expresamente los ingresos del trabajo sustitutorio efectivamente realizado o el que la persona lesionada dejó de asumir de manera irrazonable: un deber escondido dentro de una definición.

La pérdida por servicios de sustitución es un concepto aparte con su propia prueba: los gastos razonablemente incurridos para obtener los servicios sustitutorios usuales y necesarios en lugar de aquellos que la persona lesionada habría realizado no por un ingreso, sino en beneficio personal directo o en beneficio de su hogar. El trabajo no remunerado que alguien ya no puede hacer no es un apéndice de la reclamación salarial: es una partida distinta con una prueba distinta.

España ordena el mismo terreno con dos etiquetas de tradición civil en vez de con una lista: el daño emergente — el gasto causado — y el lucro cesante — la ganancia impedida —, ambos en el apartado patrimonial y aparte de los no patrimoniales.

El perjuicio no patrimonial, en las dos formas en que se ha escrito

Inglaterra y Gales le da un nombre y poco más: dolor, sufrimiento y pérdida de disfrute. Para las lesiones de latigazo cervical tal como las define la Civil Liability Act 2018, cuando la duración no excede ni es probable que exceda de dos años, ese concepto será la cantidad que especifiquen los reglamentos del Lord Chancellor, graduada según cuánto duró la lesión.

España, en cambio, lo descompone. El perjuicio personal básico por lesión temporal se define como el perjuicio común que se padece desde la fecha del accidente hasta el final del proceso curativo o hasta la estabilización de la lesión y su conversión en secuela, y se valora mediante una cantidad diaria. Encima se sitúa la pérdida temporal de calidad de vida, que la ley define como la compensación del perjuicio moral particular que sufre la víctima por el impedimento o la limitación que las lesiones sufridas o su tratamiento producen en su autonomía o desarrollo personal, en tres grados definidos por lo que la persona ya no puede hacer, excluyentes entre sí, con un único grado asignado a cada día.

Dos términos sostienen el expediente. Una secuela es la deficiencia física, intelectual, orgánica o sensorial, o el perjuicio estético, que deriva de una lesión y permanece una vez finalizado el proceso de curación; una lesión temporal es la que se sufre hasta que ese proceso termina. Todo pende de a qué lado de esa frontera cae un síntoma, y la frontera la traza un informe médico ajustado a las reglas del sistema, no quien redacta el expediente.

El multiplicador, que existe y no es el que le contaron

Aquí está el hallazgo sobre el que gira este artículo. La palabra multiplicador sí aparece en la ley — el sistema español usa multiplicando y multiplicador de forma explícita — y lo que significa allí no tiene nada en común con el modelo popular.

Para el lucro cesante por secuelas, el multiplicando son los ingresos netos de la persona lesionada, o una estimación del valor de su dedicación a las tareas del hogar, o de su capacidad de obtener ganancias. El multiplicador es un coeficiente actuarial que resulta de combinar cuatro cosas: las pensiones públicas de incapacidad permanente a las que la persona tenga derecho, la duración del perjuicio, el riesgo de fallecimiento en función del grado de incapacidad y una tasa de interés de descuento que tiene en cuenta la inflación. Una disposición paralela construye el de la ayuda de tercera persona con un conjunto de factores comparable.

Es decir: un coeficiente aplicado a ingresos, para valorar ingresos futuros, construido con factores actuariales y reducido por las prestaciones públicas. No un factor aplicado a las facturas médicas para valorar el sufrimiento. El modelo popular tomó prestada una palabra real y la apuntó a la magnitud equivocada.

Lo que la oferta motivada tiene que mostrar

España resuelve además qué explicación se le debe a la persona lesionada. En el plazo de tres meses desde la reclamación, la aseguradora debe presentar una oferta motivada si entiende acreditada la responsabilidad y cuantificado el daño, o una respuesta motivada si no.

Para ser válida, la oferta motivada debe valorar por separado los daños a las personas y a los bienes; debe calcular el daño personal según los criterios e importes del título IV y el anexo; debe recoger, de forma desglosada y detallada, los documentos e informes de que se disponga y en los que se ha basado — incluido el informe médico pericial definitivo — de manera que la persona perjudicada tenga los elementos de juicio necesarios para decidir su aceptación o rechazo; y debe hacer constar que el pago no se condiciona a la renuncia a futuras acciones. Una oferta que no adjunte ese informe carece de validez. La respuesta motivada debe decir cuál de tres cosas falta — responsabilidad no determinada, daño no cuantificado u otra causa, que deberá especificarse — y, cuando la curación sigue en marcha, comprometerse a informar cada dos meses.

Los principios que hay detrás son lo contrario de una cantidad a tanto alzado. Los dos fundamentos declarados del sistema son la reparación íntegra y la vertebración: los daños patrimoniales y los no patrimoniales se valoran por separado y, dentro de unos y otros, los diversos conceptos perjudiciales. La correcta aplicación, dice otro artículo, exige justificar los criterios empleados, concepto por concepto.

Sobre qué exige un supervisor que se apoye la valoración

Nada de lo leído aquí le dice a una aseguradora a qué cifra llegar. Varios instrumentos le dicen qué aspecto debe tener el camino.

Las disposiciones de Florida sobre prácticas desleales de liquidación convierten en práctica desleal no adoptar ni aplicar estándares para la debida investigación de las reclamaciones; rechazar reclamaciones sin realizar investigaciones razonables basadas en la información disponible; y no facilitar con prontitud una explicación razonable por escrito del fundamento en la póliza, en relación con los hechos o el derecho aplicable, para rechazar una reclamación o para ofrecer una transacción. Esa última frase es la que conviene retener: la explicación se debe también por una oferta baja, no solo por una negativa.

La ley de prácticas de siniestros de Minnesota añade el expediente. Es práctica desleal no incluir en él todas las comunicaciones y operaciones escritas emitidas o recibidas por la aseguradora, así como todas las notas y papeles de trabajo relativos a la reclamación. Y ninguna reclamación puede rechazarse invocando una cláusula, condición o exclusión concreta sin que la referencia a esa cláusula figure en el rechazo.

Nada de eso fija un importe. Todo ello trata de si el importe puede justificarse.

La provisión y los programas: dos ausencias

Quien tramita un siniestro trabaja con una provisión: la cantidad reservada en el expediente frente a su coste esperado. No pudimos abrir una ley ni una norma de supervisor que la definiera, así que este artículo tampoco la define.

La ausencia mayor es la que preguntan las personas lectoras. Buscamos en los archivos de circulares de los propios supervisores de seguros material sobre programas de valoración de reclamaciones por lesiones corporales y sobre estándares de valoración de quienes tramitan, y no hallamos nada al respecto que pudiéramos abrir. Existe escritura secundaria sobre el tema en abundancia; ninguna de ella es una fuente que esta sección vaya a usar. Así que la afirmación honesta es la estrecha: no sabemos, por nada de lo leído, cómo se usan ni cómo se supervisan esas herramientas — y los deberes de conducta anteriores se aplican a una valoración con independencia de quién, o qué, la haya producido.

Lo que no podemos decirle

No podemos decirle cuánto vale su reclamación, y no lo haríamos aunque pudiéramos. No podemos darle un factor que aplicar a sus facturas, porque ninguno de los instrumentos leídos aquí contiene uno de la clase que la pregunta espera. No podemos decirle cómo puntuaría cualquiera de los dos baremos una lesión concreta, porque eso es una determinación médica hecha sobre un informe, y esta sección describe procesos de reclamación, no cuerpos. Y el plazo con el que trabaja la aseguradora — de cuánto dispone para contestar o para decidir — difiere según el mercado y figura más abajo, en las notas de jurisdicción, igual que el supervisor ante el que se presenta una queja sobre cómo se tramitó una valoración.

Su propio expediente, en estas palabras

Ordene lo que tiene según los conceptos que usan de verdad los instrumentos, porque ese es el idioma en el que volverá una oferta: gasto causado, ganancia impedida, trabajo no remunerado que ahora hace otra persona y — aparte, nunca derivado de los tres anteriores — el concepto no patrimonial que su mercado nombre a su manera. Anote la fecha en que terminó la curación o se estabilizó la lesión, porque esa frontera decide bajo qué tabla cae cada cosa. Y después lea la oferta que llegue buscando aquello que una ley está dispuesta a exigir en su nombre: no una cifra con la que esté de acuerdo, sino un desglose que pueda seguir.

Un importe que no puede justificarse no es una valoración. Es una cifra.